В авторитетном медицинском журнале The Lancet опубликовано масштабное исследование развития ВИЧ-пандемии. Работа, подготовленная в рамках международного проекта “Глобальное бремя болезней” (Global Burden of Disease, ГББ), охватывает период с 1980 по 2015 год и описывает основные тренды изменения скорости распространения инфекции, числа инфицированных, смертности и успешности терапии. Российская ВИЧ-статистика, уложенная в общемировой контекст, выглядит особенно угрожающей. Впрочем, российские эксперты называют данные ГББ не вполне соответствующими действительности: по их мнению, Россию рано сравнивать с Южной Африкой, хотя обстановку с ВИЧ в стране уже можно назвать национальной катастрофой.

Авторы исследования выделяют три основных периода ВИЧ-пандемии. Первый, самый трагический, продолжался с 1980 по 1997 год: одновременно росли и число новых заражений, и общее количество больных, и уровень смертности. Ежегодная заражаемость ВИЧ достигла пика – 3,3 миллиона новых инфицированных – в 1997 году и в следующие восемь лет, во второй период пандемии, достаточно быстро падала. В то же время продолжала расти смертность – ее максимум, 1,8 миллиона человек, был зафиксирован в 2005 году. С этого момента отсчитывают третий период пандемии, который продолжается и сейчас. В последнее десятилетие значительные международные инвестиции в программы борьбы со СПИДом и разработка эффективных препаратов для антиретровирусной терапии позволили стабилизировать скорость заражения (она колеблется в районе 2,5–2,6 миллиона случаев ежегодно) и сократить смертность (в 2015 году – 1,2 миллиона смертей во всем мире). А вот общее количество ВИЧ-инфицированных продолжает неуклонно расти. Сегодня во всем мире живут около 39 миллионов людей с вирусом иммунодефицита.

Булат Идрисов (Башкирский государственный университет / Медицинский центр Бостонского университета), один из авторов исследования, объясняет, что выдающиеся успехи борьбы с ВИЧ в период с 1997 по 2005 год вполне объяснимы: “Когда инфекция только появилась, про ВИЧ никто не знал – не было методов лечения, не было информации о том, как правильно избегать заражения. На начальном этапе любые, даже малые усилия в лечении и предупреждении приносили заметные результаты. Например, мы (всем миром) научились хорошо контролировать передачу вируса от мамы к ребенку или предупреждать инфекцию в общей популяции. Но чем дальше, тем больше приходится прикладывать усилий для каждого шага в борьбе с пандемией. При этом нужно прикладывать особые усилия в наиболее уязвимых группах, например, среди людей, употребляющих наркотики или вовлеченных в секс-индустрию, или в гей-сообществе”, – говорит Идрисов.

Начиная с 2005 года глобальные подходы к проблеме перестали приносить столь же быстрые плоды, впрочем, по словам Идрисова, снижение заболеваемости в самых проблемных регионах, прежде всего странах субэкваториальной Африки, продолжается, и довольно быстрыми темпами. В то же время рост общего числа зараженных – отчасти как раз чисто статистический феномен, следствие результативности терапии. “Поскольку методы терапии становятся все эффективнее, люди с ВИЧ живут все дольше, так что даже при стабилизировавшемся уровне новых случаев инфицирования общее число больных растет. Например, в субэкваториальной Африке число ВИЧ-инфицированных очень велико, но в снижении новых случаев в последние годы произошел огромный скачок. В других странах, например в США, люди, которые заболели еще в 90-е, сегодня живут долго и счастливо благодаря терапии и страдают уже не от СПИДа, а от тех же заболеваний, что и другие люди”, – объясняет Идрисов.

На фоне этих, в целом оптимистичных, тенденций ситуация в России выглядит особенно плохо: сухая статистика, уложенная в международный контекст, не может не впечатлять.

По данным исследования, на конец 2015 года РФ не входит в число лидеров по общему числу ВИЧ-инфицированных (610 тысяч, по данным исследования), хотя и по этому показателю сравнима со всеми странами Западной Европы вместе (651 тысяча). А вот по числу вновь заразившихся это европейский рекордсмен: 57 тысяч инфицированных за год, в четыре раза больше, чем во всех странах Западной Европы вместе взятых, во столько же раз больше, чем в соседней Украине, в два с лишним раза больше, чем в США. Ниже России по этому показателю оказались только Индия (там количество новых инфекций выше, 196 тысяч, но далеко не пропорционально разнице в населении) и страны субэкваториальной Африки: Южная Африка, Зимбабве, Нигерия, Кения, Мозамбик, Танзания, Уганда и Замбия. Разумеется, заболеваемость можно считать в отношении к населению страны, но и в этом случае среди всех стран, находящихся в верхней части рейтинга, есть только пять с более чем 15 вновь заразившимися на 100 тысяч человек населения: помимо России, это небольшие островные государства: Антигуа, Барбадос, Багамы, Бермуды и Тринидад и Тобаго.

– В сравнении, например, с субэкваториальной Африкой в России не так велико количество больных относительно популяции, – говорит Булат Идрисов. – А вот скорость роста вновь инфицируемых катастрофическая – больше, чем в любой другой стране Европы. По скорости роста новых инфекций мы в одной группе с такими странами, как Пакистан, Камбоджа и Кения.

Но есть еще один показатель, по которому РФ не может похвастаться даже сравнением с африканскими странами вроде Нигерии. Это – процент ВИЧ-инфицированных, имеющих доступ к антиретровирусной терапии (АТР). По данным исследования ГББ, в России таких лишь 14 процентов. Медицинское покрытие хуже только в пяти странах: Афганистане, Пакистане, Мадагаскаре, Коморских островах, Сомали и Южном Судане. В КНДР 19 процентов носителей ВИЧ получают АТР, в Украине – 28, в США – 70 процентов. В среднем по миру – около 40 процентов.

– Данные по антиретровирусной терапии, приведенные в исследовании, впечатляют, – говорит Аня Саранг, президент Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова. – Но этого можно было ожидать: больше половины россиян, живущих с ВИЧ, и случаев новых заражений приходятся на людей, употребляющих инъекционные наркотики. Но в стране полностью отсутствует систематическое лечение наркозависимости, так что этим людям сложно и придерживаться и режима лечения, и начинать его.

По данным российского Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, около 57 процентов вновь выявленных в 2014 году ВИЧ-инфекций были следствием употребления наркотиков нестерильными инструментами.

Саранг объясняет, что заражение через шприцы – наиболее быстрый способ распространения инфекции. Вертикальная трансмиссия, то есть передача вируса от матери ребенку, находится под относительно эффективным контролем, инфекция через половые акты, несмотря на сворачивание программ безопасного секса, дает меньший вклад просто потому, что заражение происходит с меньшей вероятностью. “На мой взгляд, именно отсутствие программ лечения наркотической зависимости ответственно за 80 процентов той ужасающей статистики, которая приведена в исследовании”, – говорит Саранг.

Булат Идрисов объясняет, что в других бывших республиках СССР, даже находящихся в более сложном по сравнению с Россией экономическом положении, лучшая статистика ВИЧ может быть следствием эффективных программ лечения наркозависимости.

– Есть точка концентрации эпидемии – это люди, употребляющие наркотики внутривенно. Для того чтобы предотвратить передачу инфекции, есть несколько эффективных и дешевых методов, которые часто называют “снижение вреда” – в частности, это распространение инъекционного оборудования (иголок и шприцов, для того чтобы люди, страдающие зависимостью, не использовали одну и ту же иглу) и лекарства из класса агонистов опиоидных рецепторов, такие как метадон. В России ничего этого нет, а в Грузии – есть, и отражение этой разницы мы, вероятно, наблюдаем в наших печальных цифрах, за которыми стоят смерть и муки десятков тысяч людей и их близких, – объясняет он.

Аня Саранг уверяет, что именно отсутствие в России заместительной терапии наркозависимости ответственно за крайне низкий охват ВИЧ-инфицированных антиретровирусной терапией.

– Во всем мире АТР предоставляется в программах для наркозависимых людей обычно в рамках программы заместительной терапии – с метадоном или бупренарфином. Люди приходят каждый день, и вместе с метадоном или другим синтетическим опиоидом получают препараты для лечения туберкулеза, ВИЧ-терапию. Система гарантирует, что люди будут пить таблетки ежедневно.

Саранг рассказывает об исследовании барьеров, препятствующих получению АТР в России, которое она проводила для ВОЗ:

– Оказалось, что одна из существенных проблем состоит в том, что врачи боятся назначать наркозависимым АТР, потому что высок риск срыва. Часто бывает, что пациент приходит за терапией, им говорят: сначала реши свою проблему с наркотиками. Но в России решить проблему с наркотиками невозможно, так как нет ни заместительной терапии, ни реабилитационных программ.

Статистика, опубликованная в журнале The Lancet, вызывает сомнения у некоторых российских экспертов. Например, официальные данные, собранные Центром по профилактике и борьбе со СПИДом, выглядят даже хуже, чем представленные в исследовании ГББ: более миллиона инфицированных (вместо 610 тысяч у ГББ), 93 тысячи новых случаев ВИЧ за 2015 год (в исследовании – 57 тысяч), 27 тысяч умерших (в исследовании –18 тысяч). Булат Идрисов объясняет, что универсального способа собрать актуальную информацию по статусу ВИЧ во всем мире невозможно: “Поэтому применяются разнообразные статистические методы. В их основе – официальная статистика национального и регионального уровня, а также данные, получаемые из репрезентативных популяционных выборок. Обычно для каждой страны есть несколько таких источников, и их данные совмещаются с помощью статистических моделей. Таким образом, мы получаем полную практически реальную картину во всем мире”, – утверждает Идрисов.

​Вадим Покровский, руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, уверен, что статистика, приведенная в исследовании ГББ, занижена не только по России, но и по другим странам. “Действительно, основная проблема России – тенденция к увеличению числа новых случаев, – считает Покровский. – Хотя в мировых масштабах пока что эта эпидемия еще не сравнима со странами Африки. Сейчас ситуация у нас больше всего сравнима с ситуацией в США, где общее количество инфицированных примерно такое же, как в России, впрочем, при в два раза большем населении. Но с развивающимися странами мира, во всяком случае с африканскими странами, конечно, сравнение будет более чем некорректным.

Покровский утверждает, что доступ к антиретровирусной терапии в России имеет треть ВИЧ-инфицированных, а не 14 процентов, как в исследовании. Он уверен, что и этого мало: “Мы должны ориентироваться не на худшие, а на лучшие результаты, и конечно, мы должны ориентироваться на Канаду, Австралию, Соединенное Королевство, где такой доступ может достигать ста процентов”.

Вадим Покровский согласен, что одним из факторов низкого доступа к АТР является отсутствие заместительной терапии для наркозависимых. “Конечно, здесь надо ориентироваться на мировой опыт, – говорит он, – а он показывает, что наиболее эффективными здесь являются программы по уменьшению вреда, среди которых есть и программы заместительной терапии. Спорный вопрос – эффективны ли эти программы в плане излечения от наркозависимости, но нам сейчас важнее остановить эпидемию ВИЧ, а потом уже будем лечить наркопотребителей от наркозависимости.

Впрочем, Покровский уверен, что для эффективной борьбы со СПИДом необходимо в первую очередь повысить финансирование соответствующих программ: “США тратят на борьбу с ВИЧ-инфекцией около 30 миллиардов долларов, а Россия – около 20 миллиардов рублей. Поэтому, конечно, и ответ на эпидемию пока в России значительно слабее.

Покровский называл ситуацию с ВИЧ и СПИДом в России национальной катастрофой еще год назад. Именно это высказывание стало поводом для подготовки аналитического доклада о ВИЧ в России, который поручили не медикам, а Российскому институту стратегических исследований (РИСИ). Главный вывод этого документа, представленного в мае 2016 года: Запад навязывает России свою стратегию борьбы со СПИДом, которая включает в себя “неолиберальный идеологический контент, нечувствительность к национальным особенностям и абсолютизацию прав групп риска – наркоманов, ЛГБТ". Противостоит ей российский подход, который “опирается на консервативную идеологию и традиционные ценности”. Одним из наиболее острых высказываний, прозвучавших на презентации доклада, была озвученная его соавтором Игорем Белобородовым мысль, что презервативы не препятствуют распространению ВИЧ, а, наоборот, способствуют ему, так как подталкивают молодежь к беспорядочным половым связям.

“Они, конечно, могут продолжать пропагандировать традиционные ценности, и это очень хорошо, но мы должны внедрять и более эффективные меры”, – отвечает на это Покровский. Он продолжает считать ситуацию в России национальной катастрофой и, несмотря на то что проблема СПИДа обсуждалась в последний год на уровне правительственной комиссии по здравоохранению, не видит, чтобы были сделаны какие-то существенные шаги. “Будем надеяться, что время еще не вышло, русские запрягают медленно”, – оптимистично заключает Покровский.

Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) предполагает, что человечество должно избавиться от ВИЧ к 2040 году. Сформулирована промежуточная цель – программа 90–90–90: к 2030 году 90 процентов ВИЧ-инфицированных должны знать свой статус, 90 процентов из них получать АТР-терапию, которая должна эффективно помогать 90 процентам из последних. Исследование ГББ показывает, что решить эту задачу на глобальном уровне будет непросто, и многое зависит от решимости бороться со СПИДом отдельных стран. Россия нечасто оказывается в международных рейтингах на соседних строчках с Сомали или Коморскими островами, но, для того чтобы подняться хотя бы до уровня не самых богатых Украины или Грузии, одной мантры про “традиционные ценности” может оказаться мало.